Почему права Анжелина Джоли?
Болезнь старости
— Количество онкобольных в нашем регионе с каждым годом незначительно, но увеличивается — так, по данным областного онкодиспансера, в 2014 году их стало на 4,6 процента больше…
— По всем мировым статистикам заболеваемость растёт. Повысился уровень жизни, увеличилась её продолжительность — выросло количество онкологических заболеваний. Рак — это болезнь старости в большинстве случаев. Сейчас мы знаем механизмы возникновения заболевания, умеем моделировать их на клеточных культурах человека. В молекулярной биологии рака сделано множество прорывных исследований. Если объяснять очень просто, то клетки размножаются под контролем двух классов генов: онкогенов и раковых супрессоров. Если равновесие между ними по каким-то причинам нарушено, когда раковые супрессоры теряют свою активность, то начинается раковое заболевание. Процесс канцерогенеза запускается по-разному. Есть виды рака, для которых характерна вирусная природа. Онкогенными ДНК-содержащими провоцируются некоторые лейкозы, рак шейки матки, рак мочевыводящих путей у мужчин.
Мы не можем однозначно связать заболеваемость раком с внешними воздействиями: автомобильными выхлопными газами, радиацией, пестицидами и инсектицидами, отходами химического производства, содержащими бензпирен. Да, вклад химических факторов очень велик — канцерогены постоянно воздействуют на нашу ДНК, повреждая её. Но у нас есть совершенные механизмы её защиты и восстановления — ДНК-репарирующие ферменты. В этом направлении сделано много открытий, в том числе и нашими учёными: так, ферментативными системами защиты ДНК занимается в Академгородке Ольга Ивановна Лаврик, доктор химических наук, член-корреспондент РАН. Открыть эти ферменты смогли с помощью людей, больных редкой генетической болезнью — ксеродермапигментозом, или «пигментной кожей». Учёные заметили, что почти у всех таких людей возникает рак кожи, и нашли дефектные гены, которые отвечают за репарацию, то есть восстановление ДНК от повреждений.
— Если в основном рак — это болезнь старости, то почему болеют молодые люди?
— Как правило, это наследственные раки. Уставание защитных механизмов происходит раньше, и лет в 30—35 уже накапливаются поломки. Диагностировать мутацию можно и нужно до того, как человек заболел. Такие случаи можно выявить и по результатам семейного анамнеза. Если в роду часты случаи онкозаболеваний, то с большой вероятностью поврежден какой-то ген. Например, если повреждены гены BRCA1/2, то с вероятностью в 70—80 % женщина рано или поздно заболеет раком молочной железы или яичников. Поэтому мне очень нравится приводить пример Анжелины Джоли, мать и тётя которой умерли от рака молочной железы. Я считаю, что Джоли абсолютно правильно поступила, когда сделала профилактическую мастэктомию обеих грудей — потому что у неё нашли мутацию BRCA1. Судя по сообщениям СМИ, на этой неделе она пережила и операцию по удалению яичников. Если Джоли дождалась бы развития опухоли, то в придачу к тем же операциям получила и курсы токсичной химиотерапии.
Также наследственен рак кишечника, очень сложный и тяжёлый. Мы знаем гены, которые за это отвечают. Этот вид рака, кстати, сейчас вошёл в число самых частых, наряду с раком лёгкого, кожи и груди у женщин.
Знать причины
— Что нового в последнее время произошло в области диагностики онкологии?
— Для того чтобы начать лечить рак, нужно понять, как и почему он возникает. Сейчас мы достаточно хорошо знаем многие причинные факторы. Я бы активней внедряла в клиническую практику персонализированную медицину. Её элементы уже используют в наших диспансерах, когда, например, всем заболевшим раком груди женщинам предлагают анализ на определение рецепторного статуса. То есть мы определяем, эстрогенозависима ли опухоль, поскольку знаем, что рак груди может быть гормононезависимым или гормонозависимым. Гормонозависимых раков 60—70 процентов, и лечение здесь принципиально иное.
От верной диагностики и выбора эффективного лечения зависит, будет ли человек жить. Очень показателен случай, когда женщина в 35 лет пережила рак груди, но погибла от рака яичников, которым заболела позже — он оказался очень злокачественным. Ей не был своевременно сделан генетический анализ на мутации в генах BRCA1/2. А вот если бы она знала о мутации, то повторила бы путь Анжелины Джоли и рак бы не развился. Впрочем, наши хирурги опасаются оперировать в таких ситуациях — у нас нет юридических норм, которые регулируют отношения между врачом и пациентом в этом случае. Мастэктомия у нас считается показанной только тогда, когда рак уже есть. Нет закона, в ОМС эта операция в подобных случаях не включена, хотя во всём мире она входит в списки показаний. Сделают ли за деньги пациента? Может быть.
— Насколько доступны анализы на предрасположенность к раку?
— Это непростые и недешёвые методы, но, к счастью, они доступны новосибирцам. Используют секвенирование ДНК, метод иммуногистохимии, когда у пациента берут биопсию, делают срез, окрашивают и тогда определяется результат анализа. Метод флуоресцентной гибридизации, когда изучаются хромосомы пациента, в клинической практике используют реже.
Мы с коллегами в лабораториях нашего института разработали методы диагностики с помощью ПЦР — метода более дешёвого и точного, поскольку он не зависит от квалификации гистолога. Но результат не используют — потому что нет механизмов внедрения в клиническую практику научных исследований. Очень не хватает структуры, которая возьмёт это на себя. Нужна трансляционная структура, так это называют на Западе.
Косность системы
— Фармакологические разработки, например, те же новосибирские вакцины и препараты от рака, как показывает практика, придут в реальную жизнь в лучшем случае — при достаточном и регулярном финансировании — лет через десять. Как быстро можно внедрить в клиническую практику ваши диагностические тесты?
— Года через два-три. Всё, что мы делаем, мы делаем уже на клиническом материале, есть научная база, о которой можно судить по публикациям в высокорейтинговых научных журналах. Наши разработки помогли бы удешевить диагностику и за счёт импортозамещения: заменить диагностику, что построена на импортных антителах, на имунногистохимии, материалы для которой тоже покупаются за рубежом. Олигонуклеотиды для ПЦР мы можем синтезировать сами.
— Обращаются ли к вам заболевшие люди в поисках какой-то особенной помощи?
— К нам больные обращаются не так часто, службы онкологической помощи в регионе отлажены. Обращаются в тяжёлых случаях. Например, за консультацией о новых поколениях лекарственных средств — сейчас это таргетные препараты. Мы разбираемся, приемлемы ли они, например, для пациента с меланомой. Был у нас такой случай: метастазирующая меланома, когда саму опухоль найти не могли, а оперировали метастазы. Мы посмотрели — да, у пациента есть мутация и ему действительно показан такой препарат. Я в таких случаях рекомендую включиться в клинические испытания — в Москве, Санкт-Петербурге, где их проводят фармкомпании. Но есть косность в онкологии. Эти препараты дороги: лечение герцептином год назад стоило 200—300 тысяч рублей в месяц. В онкологии у врачей существует страх — если что-то не входит в программу оплаты ОМС, то они боятся это назначать: «онкологию нужно лечить бесплатно». Но есть же министерские программы, квоты...
А на таргетные препараты сейчас возлагаются большие надежды — они направлены на таргет-мишень, на молекулу, которая вызвала рак. Это принципиальное отличие от химио- и радиотерапии, которые бьют всё. Токсичность этих препаратов на порядок ниже, их мишени в основном находятся в самой опухоли. Но — препараты действительно дороги и предназначены для фактически пожизненного приёма. Этого изобретения недостаточно для научного прорыва, но это шаг вперёд. Таргетные препараты позволяют блокировать поврежденные молекулы, но пока не вылечивают, хотя точно доказано, что увеличивают продолжительность жизни.
— Но что же делать с косностью системы?
— Наши онкологи примерно в курсе того, что может предложить наука. Терапевты, хирурги — уже нет. Сейчас я читаю курсы повышения квалификации для врачей на нашем медицинском факультете и объясняю, как важно знать о генетической предрасположенности к развитию рака, что через них идёт огромный поток людей. Базовые анализы стоят не больше тысячи рублей, наследственную отягощённость можно увидеть уже из подробного семейного анамнеза. В области есть программы бесплатного диагностирования в определённых случаях — в клинике, с которой мы сотрудничаем.
Эти проблемы не связаны с уровнем нашей науки, здесь скорее требуется реформа в самих поликлиниках, чтобы научные достижения не пропадали при переходе на этот уровень. Нужно заинтересовать и обучать врачей, чтобы внедрять необходимые новшества персонализированной медицины в диагностике и лечении. Сейчас это только личная инициатива некоторых светлых голов.
Нужна реформа, необходимо открыть центр трансляционной медицины, который бы внедрял в поликлиническую практику достижения молекулярной биологии. Включить в курс повышения квалификации информацию о научных достижениях.
Я думаю, что порядок двух основных причин смертности — от сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии — скоро изменится. На первое место выйдет онкология — только потому, что в кардиологии активны фармкампании, которые взяли на себя трансляционные функции и сообщают врачам о новых методиках и технологиях лечения. Сейчас кардиологи уже научились предотвращать инфаркты и инсульты, заболеваемость ими стала падать.
— Что молекулярная биология говорит о профилактике раковых заболеваний?
— Гормональная контрацепция рассматривается как протективный фактор для гормонозависимых опухолей. Генетический анализ поможет выявить зоны риска. Кроме генов BRCA1/2, которые маркируют 80-процентную предрасположенность к раку груди и яичников для женщин, есть мутации, указывающие на предрасположенность к раку кишечника, есть мутации, при которых я бы не советовала курить, чтобы не заболеть раком лёгких.
Один из проектов, которым сейчас занимается наша лаборатория, — это болезнь, связанная с успехами в лечении рака, называется первично-множественная неоплазия: у человека, уже переболевшего раком, появляется другой вид опухоли. То есть до рака человек дожил, вылечил его, но механизмы защиты ДНК уже сломаны — иначе он не заболел бы в первый раз. Мы хотим научиться выявлять людей, предрасположенных к повторному заболеванию.
Елена ЕМЕЛЬЯНОВА
Фото из архива Людмилы ГУЛЯЕВОЙ
Маммография способна выявить рак молочной железы на самых ранних стадиях, когда ни женщина, ни лечащий врач не могут увидеть симптомов.
Регулярно проходить исследование рекомендуют с 40 лет — раз в год, и с 50 — раз в полгода.
До этого возраста процедуру необходимо сделать, если женщина относится к группе риска или отмечает у себя следующие симптомы:
— отёчность молочной железы, её ненормальное увеличение
и болезненность;
— изменение формы соска, наличие выделений из него;
— уплотнения в тканях молочных желез;
— западание или выступание участка груди.
